健康教育

苏州市初三学生麻腮风疫苗加强免疫接种知情同意书

发布日期:2019-11-11 13:45:08   作者:   来源:   阅读:

 学生家长:

您好!

麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病,主要发生在儿童和青少年。麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹,婴幼儿感染麻疹后易发生危及生命的并发症。流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺非化脓性肿痛、发热,可引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等,孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。接种麻疹风疹腮腺炎联合减毒活疫苗是预防这三种疾病的有效手段。根据健康城市“531”行动计划,我区今年起对所有初中学校三年级学生实施麻腮风疫苗加强免疫免费接种。请您阅读以下条款,并配合学校安排,接种麻腮风疫苗。

【接种对象】全初中三年级学生

【疫苗种类】接种用疫苗为麻疹腮腺炎风疹联合疫苗

【接种程序和剂量】接种1剂次,接种剂量为0.5ml

【不良反应】一般反应轻微,个别人有局部红肿疼痛、一过性发热和皮疹。罕见的有过敏性皮疹、关节痛等。一般不需特殊处理,可自行缓解,必要时对症治疗。

【禁忌症和缓种事项】已知对疫苗所含成分过敏者禁忌接种;曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等严重过敏性疾病者禁忌接种;免疫缺陷、免疫功能低下、严重慢性疾病者禁忌接种;曾患或正患多发性神经炎、格林巴利综合征、急性播散性脑脊髓炎、脑病、癫痫等严重神经系统疾病,或其他进行性神经系统疾病禁忌接种;发热、急性感染或处于慢性疾病急性发作期的,待病愈或病情缓解后再行接种;接受免疫抑制剂治疗和免疫球蛋白治疗者,待停药3月后再行接种;已接种其他减毒活疫苗,需间隔28天以上再行接种;已接种其他灭活疫苗,需间隔14天以上再行接种。

【注意事项】接种后应在留观区域留观30分钟;到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100%,少数人接种后未产生保护力,或仍然发病,可能与受种者个人体质有关;若本知情同意书的内容与疫苗说明书发生冲突的,以疫苗说明书为准。

 

回执

学生所在学校_______________________    班级______________

本人已认真阅读并理解本知情同意书内容,接种不接种

如选择接种,根据学校统一安排或在规定时间至有关接种单位接种。

如选择不接种,请勾选原因(单选):□1禁忌,□2暂缓,□3外出,□4拒种,□5其他,如为其他,请注明具体原因;__________________

学生姓名:__________学号:__________家长签名:__________

请填写好上述信息后将回执上交给学校,谢谢配合!

 

询问诊医生签字:_____________        

接种日期:______________日接种单位:苏州市立医院北区

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